心衰還在「強心、利尿、擴血管」?這幾個用藥細節極易被忽視!

2021-03-23 10:17 來源:微信公眾號 - dxy_heart_today 作者:蔡燕輝
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「強心、利尿、擴血管」,心衰用藥三板斧耳熟能詳,但臨床應用卻問題不少,急性心衰究竟該如何規范用藥?

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01.? 利尿劑?


有液體潴留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。
呋塞米宜先靜脈注射 20~40 mg,之后可靜脈滴注 5~40 mg/h,其總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg,起初 24 h 不超過 160 mg。亦可應用托拉塞米 10~20 mg 靜脈注射。
如果平時使用袢利尿劑治療,最初靜脈劑量應不小于長期每日所用劑量。

注意事項:
1)需監測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質。根據患者癥狀和臨床狀態調整劑量和療程。有低灌注表現的患者應在糾正后再使用利尿劑。
2)利尿劑反應不佳或抵抗的處理:
① 增加袢利尿劑劑量;② 靜脈推注聯合持續靜脈滴注:靜脈持續和多次應用可避免因為袢利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收;③ 2 種及以上利尿劑聯合使用;④ 應用增加腎血流的藥物,如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽;⑤ 常規利尿劑治療效果不佳,伴低鈉血癥可加用托伐普坦;⑥ 超濾治療或其他腎臟替代治療。

3)可誘發強心苷類和延長動作電位時程的抗心律失常藥發生心律失常。
4)與非甾體抗炎藥、苯妥英鈉合用,可減弱呋塞米的利尿作用。


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02. 血管擴張藥

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注意事項:

1)收縮壓 > 110 mmHg 的患者通常可安全使用;收縮壓在 90~110 mmHg,應謹慎使用;收縮壓 < 90 mmHg,禁忌使用。
2)有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用。
3)射血分數保留的心衰患者因對容量更加敏感,使用血管擴張藥應謹慎。
4)應用過程中需密切監測血壓,根據血壓情況調整合適的維持劑量。


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03. 正性肌力藥

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正性肌力藥適用于癥狀性低血壓(收縮壓 < 90 mmHg)伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。


注意事項:

1)癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時應盡早使用,而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應盡快停用。

2)藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整,強調個體化治療。
3)此類藥物可誘發心動過速、心律失常、心肌缺血等,用藥期間應持續心電、血壓監測。
4)血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
5)因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者,需先去除這些因素再權衡使用。
6)與維拉帕米、地爾硫?、胺碘酮合用可使去乙酰毛花苷血藥濃度升高,引起嚴重心動過緩;螺內酯可延長去乙酰毛花苷的半衰期,合用時需調整劑量和給藥時間,密切監測血藥濃度。
7)洋地黃類藥物與排鉀利尿藥合用,可引起低血鉀而致洋地黃中毒,應注意補充鉀,使血鉀濃度處于正常水平。

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04. 血管收縮藥 ?


適用于已應用正性肌力藥物后仍出現心源性休克或合并明顯低血壓狀態的患者。心源性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓。


注意事項:
血管收縮藥具有正性肌力活性,也有類似于正性肌力藥的不良反應,用藥過程中應密切監測,當器官灌注恢復和/或循環淤血減輕時應盡快停用。? ? ? ? ? ? ? ? ??

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編輯: 黃建琴

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