經股動脈途徑 TAVR 術后大中風發生率低于外科換瓣

2018-12-04 06:45 來源:丁香園 作者:
字體大小
- | +

術后中風與外科主動脈瓣置換術(SAVR)和經導管主動脈瓣置換術 (TAVR) 術后的死亡率增加有關。使用球囊擴張式瓣膜的 Placement of AoRTic TraNscathetER Valve(PARTNER)注冊研究數據顯示,中風與 TAVR 患者術后 1 年死亡率升高 35% 相關;使用自膨脹式瓣膜的 CoreValve 注冊研究也顯示發生中風的患者術后 1 年死亡率高于 40%。近期發表的一項前瞻性的研究對 196 例 SAVR 患者術前和術后的神經功能進行了詳細評估,發現 SAVR 患者術后的中風比既往報導的更高,并且與術后死亡率高度相關 1

目前經股動脈主動脈瓣置換術(TF-TAVR)正越來越多地用于治療重度主動脈瓣狹窄,但是還沒有比較 SAVR 和 TF-TAVR 患者術后中風的風險的數據發表。PARTNER-1A 隨機研究提示,TAVR 組患者術后 30 天和 1 年的中風發生率高于 SAVR 患者 2。但隨后使用新一代球囊擴張式瓣膜、自膨脹式瓣膜和更新的輸送系統的隨機對照研究發現,TAVR 和 SAVR 患者發生中風的風險相仿。之前 PARTNER 的研究納入了非 TF-TAVR 患者,而非 TF-TAVR 對中風發生率的影響仍不明確,同時非 TF-TAVR 在目前的臨床上使用也越來越少。

因此,PARTNER 注冊研究的研究人員探究了 SAVR 對比 TF-TAVR 患者術后神經病學事件的時變風險,及其與患者術后生活質量的相關性 3。通過傾向性評分匹配的方法,研究納入了 1204 例 SAVR 和 1204 例 TF-TAVR 的患者(來源于 PARTNER 1、PARTNER 2A、PARTNER 2B、PARTNER 2 S3 等研究的患者人群)。結果顯示術后 30 天,SAVR 和 TAVR 患者中風的發生率相仿(5.1% vs. 3.7%;P = 0.09),但是 SAVR 患者的大中風發生率高于 TAVR 患者(3.9% vs. 2.2%;P = 0.018)(圖 1)。就中風時變發生率而言,SAVR 和 TAVR 患者中風的發生率高峰都在術后 1 天內,隨后到術后 2 年的中風發生率均較低并基本穩定(圖 2)。并且 KCCQ 評分顯示,大中風顯著降低了 SAVR 和 TAVR 患者術后 1 年的生活質量。

1.jpg
圖 1. SAVR 和 TAVR 患者神經病學事件發生率。

2.jpg
圖 2. SAVR 和 TAVR 患者的中風時變發生率

3.jpg
圖 3. SAVR 和 TAVR 患者術后大中風對生活質量的影響

這項研究是目前唯一一項比較 SAVR 和 TF-TAVR 神經安全性的大型前瞻性研究。先前比較 SAVR 與 TAVR 的隨機研究中包括了 TF-TAVR 和非 TF-TAVR 病例,因此造成了結果的混雜。PARTNER-1A 隨機對照研究引發了 TAVR 患者術后中風的顧慮,當時的結果提示 TAVR 患者術后 30 天(5.5% vs.2.4%;P = 0.04)和 1 年(8.3% vs. 4.3%;P = 0.04)中風風險高于 SAVR 患者。然而,該研究納入了早期的使用第一代瓣膜的高危患者,并且研究方案中沒有規定進行常規神經系統評估。在過去幾年中,TAVR 器械已經發展到了第三代,具有更小的輸送系統和更高的安全性,并且絕大多數患者可以使用這些設備進行 TF-TAVR 治療。最近 PARTNER-2 S3 臨床研究的數據證實,使用第三代的 S3 瓣膜,30 天的主要或致殘性中風的風險 ≤ 1.0%,1 年的主要或致殘性中風的風險 ≤ 2.0%。隨著時間的推移,臨床試驗中觀察到的 TAVR 中風發生率的改善可能與更精細的患者選擇、積累的手術經驗、改進的設備或所有上述 3 個因素有關。這個研究告訴我們,在同級別的外科風險的患者中,使用 TF-TAVR 治療與 SAVR 相比,大中風的絕對風險降低了 1.7%,換句話說,使用 TF-TAVR 而非 SAVR 治療 59 名重度主動脈瓣狹窄患者可以預防 1 例大卒中。

雖然這項研究肯定了 TF-TAVR 相對與 SAVR 降低中風風險的意義,但是 TF-TAVR 和 SAVR 造成中風并發癥的機制有所不同。此外,探究中風的發生率,最根本的是為了預防 TAVR 或 SAVR 相關中風提供理論上的依據。下圖總結了 TAVR 和 SAVR 引起中風的機制和相應的預防策略 4,能為我們分析處理相關問題提供幫助。

4.jpg
圖 4. SAVR 和 TAVR 相關中風的發生機制、時間及預防策略比較

參考文獻:

1. Messe SR, Acker MA, Kasner SE, et al. Stroke after aortic valve surgery: results from a prospective cohort. Circulation 2014;129:2253–61.?

2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187–98.

3. Kapadia SR, Huded CP, Kodali SK, et al. PARTNER Trial Investigators. Stroke After Surgical Versus Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2415-2426.

4. Windecker S, Franzone A, Pilgrim T. Deciphering the Unknowns of Stroke After Aortic Valve Interventions. J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2427-2430.

文章轉載自微信公眾號:浙二醫院心臟瓣膜團隊

編輯: 朱卿

版權聲明

本網站所有注明“來源:丁香園”的文字、圖片和音視頻資料,版權均屬于丁香園所有,非經授權,任何媒體、網站或個人不得轉載,授權轉載時須注明“來源:丁香園”。本網所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯系,我們將立即進行刪除處理。同時轉載內容不代表本站立場。

一级a做爰片_免费一级特黄大片_日本一级特黄大片