預激患者心率達到 210,能不能用維拉帕米?

2018-12-09 20:05 來源:丁香園 作者:張紅雷
字體大小
- | +

病例概況

45 歲男性,患者 1 小時前無明顯誘因出現心悸,大汗,血壓低,無胸悶胸痛,無發熱,無呼吸困難,為進一步診治來診。

既往史:預激綜合征病史,發生室上速時應用維拉帕米有效。

入院查體:75/43 mmHg,P210 次/分,R18 次/分,大汗,全身皮膚粘膜無黃染及出血點,口唇無發紺,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心音純,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。

輔助檢查:心電圖結果(圖 1)

紅雷心電圖.jpeg

圖 1. 患者入院時心電圖

臨床診斷:預激綜合征伴順向型房室折返性心動過速

治療經過:患者血流動力學不穩定,擬給予患者電復律,患者及家屬予以拒絕,溝通無效后給予患者使用維拉帕米(該患者每次使用維拉帕米都有效),結果成功轉為竇性心律(圖 2),半小時后血壓回升,要求離院。

圖 2. 患者轉為竇性心律圖。

該例患者診斷為預激綜合征伴順向型房室折返性心動過速,它與預激綜合征伴房顫有什么區別,在該例患者中使用維拉帕米是否合理?我們一步一步進行討論。

1. 預激綜合征的定義

正常情況下,房室結—希普系統是房室之間電激動的唯一的傳導通道。預激綜合征患者房室間除有正常的房室傳導系統外,還存在異常附加的房室傳導束(又稱為旁道或旁路),來自心房的激動可通過正常的傳導通路和旁路兩條途徑同時下傳心室。

由于旁路特殊的電生理特性,經旁路下傳的激動可較早地到達心室,使部分心室肌或全部心室肌(比預計的)提前激動,該現象即心室預激現象,又稱為心室預激,簡稱預激。

由于旁路的存在為激動在房室之間折返創造了條件,故此類患者易形成折返性心動過速。對心電圖呈心室預激表現、臨床上有陣發性室上性心動過速發作者,稱為預激綜合征( pre-excitation syndrome)。

2. 預激綜合征心電圖特征

  • PR 間期<0.12 秒。

  • QRS 波群起始部可見預激波(又稱 dela 波、δ? 波)。

  • QRS 波群時間 ≥ 0.11 秒。

  • PJ 間期正常(<0.27 秒),完全性心室預激者,PJ 間期延長。

  • 可出現繼發性 ST-T 改變。

如果只有以上心電圖改變而沒有室上性心動過速發作,則稱為心室預激。

如果竇性心律時心電圖預激綜合征改變,臨床上又有陣發性室上性心動過速發作,稱為典型預激綜合征(WPW 綜合征)。

3. 預激綜合征的分類

預激綜合征按部位分以下三種類型:典型預激綜合征、短 PR 綜合征和 Mahaim 型預激綜合征。

  • 典型預激綜合征:由 Kent 束引起的預激綜合征稱為 WPW 綜合征。又可分為 A 型和 B 型。

    A 型預激的?δ? 波在 V1 至 V6 導聯中都是正向,QRS 波群也是以 R 波為主;

    B 型預激的?δ? 波在 V1 至 V3 導聯中為負向或正向,QRS 波群以 S 波為主,V4 至 V6 導聯中?δ? 波和 QRS 波群都是正向。

  • 短 PR 綜合征:由 James 束引起的預激綜合征,也稱 L-G-L 綜合征,PR 間期縮短,QRS 波正常。

  • Mahaim 型預激綜合征:Mahaim 束引起的預激綜合征,PR 間期正常,QRS 波群有?δ? 波。

根據旁道的傳導方向不同進行分類:

  • 顯性預激綜合征:預激綜合征的旁道可雙向傳導,前向傳導在竇性心律是顯示心室預激,逆向傳導參與房室折返性心動過速,此房室旁道成為顯性房室旁道。

  • 間歇性預激綜合征:有些旁道雖有前向傳導功能,但是其功能較弱,不能持續性前向傳導,心室預激改變呈間歇性。

  • 隱匿性預激綜合征:有些室上性心動過速患者,心電圖不表現有心室預激,但電生理檢查發現有只能夠逆向傳導的房室旁道,無前向傳導能力。

4. 預激綜合征合并室上速可能為幾種情況?如何鑒別?

情況一:預激綜合征伴房室折返性心動過速(AVRT)

預激綜合征伴室上速可表現為「預激綜合征伴順向型房室折返性心動過速」及「預激綜合征伴逆向型房室折返性心動過速」。

那二者如何區分呢?

請記住順向性和逆向性是根據房室節傳導的方向定義的,如果是「房室傳導」即為順向型,如果是「室房傳導」就是逆向型,前者為窄的,后者為寬的。

兩種分型的典型心電圖表現(圖 3 和圖 4)

紅雷心電圖6.png
圖 3. 預激綜合征伴順向型房室折返性心動過速(來源:劉元生,郭繼鴻等《急診、急救心電圖》)

紅雷心電圖7.png
圖 4. 預激綜合征伴逆向型房室折返性心動過速(來源:劉元生,郭繼鴻等《急診、急救心電圖》)

情況二:預激綜合征伴房顫

預激綜合征伴房顫可以單獨發作,也可由房室折返性心動過速觸發。

預激綜合征伴房顫特征性心電圖表現(圖 5)

(1)多為陣發性出現,平時為竇性心律,由于旁道具有傳導速度快而不應期短的特點,發作時有極速的心室率,多在 180 次/分以上,當旁道有效不應期 ≤ 250ms 時,心室應激過快,臨床發作險惡,易引起心室顫動。

(2)QRS 波群形態總體上以寬大畸形為主,由于受心室預激成分的影響,QRS 波群可表現為 3 種形態:

  • 完全預激性 QRS 波群 (心室激動順序完全由房室旁道下傳的激動控制),此種圖形是預激綜合征合并心房顫動的常見圖形,也是容易誤診為室性心動過速的圖形。

  • 部分預激性 QRS 波群 (心室激動順序由房室旁道和房室結交替下傳的激動控制),QRS 波時而為完全預激圖形,時而為正常,這是診斷預激綜合征合并心房顫動的一個重要依據。

  • 正常 QRS 波群 (心室激動順序由房室結、希蒲系統下傳的激動控制),與一般心房顫動者相同,但有極速的心室率。

(3)R-R 間距多變、絕對不等是預激綜合征合并房顫的重要特征之一,但當心室率極快時,也可貌似勻齊。而室性心動過速 QRS 波一般較規則。

(4)臨床患者多無器質性心臟病,發作前和終止后有典型 WPW 心電圖表現,δ 波與寬 QRS 波群心動過速初始向量方向一致是確診的可靠依據。

紅雷心電圖3.png
圖 5. 預激綜合征伴房顫心電圖(來源:黃嵐,宋凌鯤等《心電圖臨床解讀》)

5. 預激綜合征伴房顫心電圖診斷標準

  • QRS 波群寬大畸形,前有預激波;

  • 心室率快速而不規則,多>200 次/分;

  • 可見 f 波(R-R 間隔長者較明顯);

  • QRS 波群形態不一,可見寬大的 QRS 波、正常的 QRS 波和介于二者之間的 QRS 波(融合波);

6. 預激綜合征伴室上速處理流程

(1)預激綜合征伴順向型房室折返性心動過速的處理流程

2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動過速管理指南》中提出了預激綜合征伴室上速的診治流程,其中,在順向型房室折返性心動過速(AVRT)中急診處理中(圖 6):

  • 刺激迷走神經,靜脈應用腺苷以及直流電復律得到了新指南的充分肯定;

  • 地高辛,β 受體阻滯劑,維拉帕米,地爾硫卓等的應用仍需要謹慎(Ⅱ 類推薦)。

紅雷流程圖.png
圖 6.? 順向型 AVRT 的診治流程(圖片來源:中國循環雜志. 2015,30: 50-55)

7. 預激綜合征合并房顫處理

(1)電復律

預激綜合征合并房顫時常有血流動力學不穩定,如果短時間內不能終止,應首先同步電復律。復律后條件許可行射頻消融術行旁道消融或房顫合并旁道消融,無條件情況下可口服胺碘酮或普羅帕酮預防房顫發作。

方式:采用同步電復律,能量選擇:雙向波 100-200J,單向波 200J 開始。一次電復律無效,應緊接進行再次復律,再次復律時應增加能量,最大可用到雙向波 200J,單向波 300J。

電復律前檢查患者電解質、凝血功能情況、是否合并有器質性心臟病及心功能不全;

評估血栓栓塞的風險,予抗凝治療,急性復律時的抗凝方法如下:

  • 一般情況下予普通肝素 70U/kg 靜注,之后以 15U/kg/h 輸注,將 APTT 延長至用藥前的 1.5~2.0 倍,根據 APTT 調整肝素用量。

  • 或應用固定劑量的方法:普通肝素 5000U 靜注,繼之 1000U/h 靜滴。如心室率過快危及生命,可直接靜脈注射普通肝素 1.7 mg/kg 迅速全身肝素化,并立即電復律。

  • 復律后予低分子肝素及華法林橋接治療,INR 達標 (2~3) 后華法林抗凝 4 周,是否長期抗凝治療取決于栓塞危險分層。

拓展閱讀:其他心律失常時電復律能量的選擇

  • 房撲所需電能較低,一般 50~100J 即可。

  • 房顫、陣發性室上速和室速初次電擊一般用 100~150J。一次電擊未奏效可增加電能再次電擊,一般不超過 3 次。

(2)藥物使用

  • 普魯卡因胺是治療預激綜合征伴房顫的常用藥物之一,能夠抑制旁道的前傳和逆傳。但是快速注射普魯卡因胺容易引起嚴重的低血壓,因此注射速度要慢 (我們醫院沒有,不知道其他醫院有沒有)。

  • 伊布利特是一種新型 III 類抗心律失常藥物,能夠明顯延長旁道不應期,降低心室率,可以用于預激綜合征伴房顫的治療。

(3)預激綜合征伴房顫禁用藥物

  • 洋地黃、CCB、β 受體阻滯劑、腺苷等阻斷房室節傳導的藥物。如果使用維拉帕米,洋地黃類藥物,可能抑制房室傳導,加強經旁路傳導,使心室率明顯增快,誘發室顫等惡性心律失常。

  • 不建議應用靜脈胺碘酮,靜脈胺碘酮對竇房結和房室結作用輕微,主要影響快鈉組織(例如旁道)。

    文獻報道靜脈應用胺碘酮有加快心室率,誘發心室顫動的風險,因此,治療時一定要謹慎,加強患者的血流動力學和心電監護。

本病例中的患者每次使用維拉帕米都有效,這次患者血流動力學不穩定,因家屬拒絕電復律,也冒險使用維拉帕米,結果成功轉為竇性心律。但是患者血壓偏低,使用維拉帕米,有可能會影響患者血壓,另外,如果患者由室上速轉為房顫,那么使用維拉帕米可能是危險的。

參考文獻:

[1] 孫玉杰,張海澄等,2015 《AHA/ACC/HRS 室上性心動過速管理指南》解讀[J].中國循環雜志. 2015,30: 50-55.

[2] 劉元生,郭繼鴻等著:急診、急救心電圖,人民衛生出版社。

[3] 張新民等著:臨床心電圖分析與診斷,人民衛生出版社。

[4] 黃嵐,宋凌鯤等著:心電圖臨床解讀,化學工業出版社。

編輯: 孫建波

版權聲明

本網站所有注明“來源:丁香園”的文字、圖片和音視頻資料,版權均屬于丁香園所有,非經授權,任何媒體、網站或個人不得轉載,授權轉載時須注明“來源:丁香園”。本網所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯系,我們將立即進行刪除處理。同時轉載內容不代表本站立場。

一级a做爰片_免费一级特黄大片_日本一级特黄大片