造影劑沒那么簡單:這 10 個問題 90% 的醫生都答錯了!

2018-09-04 18:59 來源:孔較瘦 作者:孔令秋
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目前臨床應用的含碘造影劑的基本結構是 3-乙酰-2,4,6-三苯甲酸,為含 3 個碘的苯環。造影劑依照不同性質可以分為單體和二聚體造影劑;離子型和非離子型造影劑;高滲、次高滲和等滲造影劑。次高滲造影劑是相對于高滲造影劑而言的,等滲造影劑是相對于血漿滲透壓而言的,而次高滲造影劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約 2 倍。

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表 1? 常用造影劑分類

是否需要碘過敏試驗?

有多中心臨床研究證實,小劑量碘過敏試驗,無助于預測離子型和非離子型造影劑是否發生過敏反應。因此,不建議對患者進行常規的碘過敏試驗,除非產品說明書注明特別要求。

造影劑使用前后,如何水化?

建議在使用碘造影劑前 6~12 h 至使用后 24 h 內,對患者給予水化。

水化的方法:動脈內用藥者推薦造影劑注射前 6~12 h 靜脈內補充生理鹽水,或 5% 葡萄糖加碳酸氫鈉溶液 125 ml,滴注液流率 ≥ 100 ml/h;注射造影劑后連續靜脈補液 ≥ 100 ml/h,持續 24 h。

提倡聯合應用靜脈補液與口服補液以提高預防造影劑腎病效果。

靜脈內用藥者推薦口服補液方式,注射造影劑前 4~6 h 開始,持續到使用造影劑后 24 h,口服清水或生理鹽水,使用量 100 ml/h;條件允許者,建議采用與動脈內用藥相同的水化方法。

碘造影劑選擇?

盡量選擇非離子型造影劑;盡量選擇使用等滲或次高滲造影劑,盡量避免使用高滲造影劑。

甲亢的患者,如何使用碘造影劑?

有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現的患者,不能使用含碘造影劑。建議在使用含碘造影劑前,一定要明確是否有甲亢存在。甲亢患者再整治療康復期的患者,應咨詢內分泌科醫生,確定能否安全的使用碘造影劑。如可以也應選擇盡可能小的劑量,并且在使用后密切觀察,防止出現甲亢危象。在注射碘造影劑后 2 月內,應該避免甲狀核素碘成像檢查。

造影劑腎病是什么、為什么?

造影劑腎病(CIN)是指排除其他引起血清肌酐升高原因,血管內途徑應用碘造影劑后 2~3 d 內血清肌酐升高至少 44 μmol/L 或超過基礎值 25%。

碘造影劑腎毒性包括化學毒性 (離子性、含碘物質),滲透毒性及黏滯度相關毒性。但關于對腎毒性的相關機制,目前尚無足夠證據達成共識。

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圖 1 ?CIN 發生的可能機制示意圖(圖片來源:柳葉刀雜志)

目前明確的是,滲透壓高于血液滲透壓的造影劑會導致腎血管收縮、滲透性利尿、腎性貧血;黏滯度較高的造影劑與血液混合,可引起微循環的血流一過性減慢;腎小管阻力增加引起腎間質壓力增加,導致髓質血流降低。

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圖 2 ? 造影劑對腎小球血管的影響(圖片來源:新英格蘭醫學雜志)

腎功能不全者,在使用碘造影劑前,建議采用腎臟病飲食調整研究公式 (MDRD 公式) 計算腎小球濾過率 (eGFR)。緊急時,可在沒有評估腎功能情況下使用碘造影劑。

造影劑腎病的危險分層:(1) 危險因素:高齡 (≥ 75 歲);伴有腎功能不全;糖尿病;單克隆免疫球蛋白病;大劑量使用碘造影劑;不完全水化。(2) 危險因子積分預測:危險因素與 CIN 風險和透析風險的關系見表 2,表 3。

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表 2? 造影劑腎病危險因素風險評分 (分)

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表 3 ?CIN 評分與造影劑腎病和透析風險的關系

造影劑最大用量如何計算?

推薦最大造影劑用量=5 ml×體質量 (kg)/基礎血清肌酐 (mg/dl)。重復使用碘造影劑造影,每次給予診斷劑量,是 CIN 發生的危險因素;72 h 內重復應用診斷劑量造影劑是發生 CIN 的獨立危險因素。建議兩次造影劑應用間隔時間最好 ≥ 14 d。

CIN 的預后怎樣?

通常為一過性,血清肌酐在給藥后 3 d 達峰值,約 10 d 恢復到基線水平;如果給藥后 24 h 內血清肌酐水平增加不超過 5 mg/dl,發生可察覺的 CIN 傾向不大;轉歸與原有腎功能減退程度及患者的狀況有關,腎功能嚴重障礙者使用碘造影劑可造成不可逆性腎功能損害。

碘造影劑急性不良反應是什么?

為造影劑注射后 1 h 內出現的不良反應,其中過敏反應的預防及搶救中,糖皮質激素被認為無效。既往對海鮮過敏者,不應該作為碘過敏的依據,以上這兩種觀點必須得到糾正。

① 惡心、嘔吐:癥狀呈一過性采用支持療法;癥狀為重度、持續時間長的應考慮采用適當的止吐藥物。

② 蕁麻疹:散發的、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內的支持性治療;散發的、持續時間長的蕁麻疹應考慮采用適當的肌內或靜脈注射 H1 受體拮抗劑,但用藥后可能會發生嗜睡和 (或) 低血壓;嚴重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素,成人 0.1~0.3 ml(0.1~0.3 mg) 肌內注射;6~12 歲患兒注射 1/2 成人劑量;6 歲以下患兒注射 1/4 成人劑量。必要時重復給藥。

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圖 3 ? 造影劑所致蕁麻疹

③ 支氣管痙攣:氧氣面罩吸氧 (6~10 L/min),定量吸入β2 受體激動劑氣霧劑 (深吸 2~3 次)。給予腎上腺素,血壓正常時肌內注射的腎上腺素 0.1~0.3 ml(0.1~0.3 mg),有冠狀動脈疾病或老年患者使用較小的劑量;患兒用量 0.01 mg/kg,最多不超過 0.3 mg。血壓降低時肌內注射腎上腺素 0.5 ml(0.5 mg),6~12 歲患兒采用 0.3 ml(0.3 mg) 肌內注射;6 歲以下患兒肌內注射 0.15 ml(0.15 mg)。

④ 喉頭水腫:氧氣面罩吸氧 (6~10 L/min);肌內注射腎上腺素,成人劑量為 0.5 ml(0.5 mg),必要時重復給藥;6~12 歲患兒肌內注射 0.3 ml(0.3 mg);6 歲以下患兒肌內注射 0.15 ml(0.15 mg)。

⑤ 低血壓:單純性低血壓:抬高患者雙下肢,氧氣面罩吸氧 (6~10 L/min)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補液,無效時肌內注射腎上腺素,成人劑量為 0.5 ml(0.5 mg),必要時重復給藥;6~12 歲患兒肌內注射 0.3 ml(0.3 mg);6 歲以下患兒肌內注射 0.15 ml(0.15 mg)。迷走神經反應 (低血壓和心動過緩):抬高患者雙下肢,經氧氣面罩吸氧 (6~10 L/min)。靜脈注射阿托品 0.6~1.0 mg,必要時于 3~5 min 后重復用藥,成人總劑量可達 3 mg(0.04 mg/kg);患兒劑量 0.02 mg/kg(每次最大劑量 0.6 mg),必要時重復給藥,總量不超過 2 mg。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內補液。

⑥ 全身過敏樣反應:向心肺復蘇小組求助;必要時行氣道吸引;出現低血壓時按上述處理低血壓的方法處理給予抗組胺藥物。

碘造影劑遲發性不良反應是什么?

造影劑注射后 1 h 至 1 周內出現的不良反應為遲發性不良反應。造影劑給藥后可出現各種遲發性癥狀 (如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發熱),但許多癥狀與造影劑應用無關,臨床須注意鑒別;與其他藥疹類似的皮膚反應是真正的遲發性不良反應,通常為輕度至中度,并且為自限性。遲發性不良反應處理措施:對癥治療,方法與其他藥物引起的皮膚反應治療相似。

晚遲發性不良反應是什么?

為通常在造影劑注射 1 周后出現的不良反應,或可引起甲狀腺功能亢進,偶見于未經治療的 Graves 病或結節性甲狀腺腫患者、年老和 (或) 缺碘者。

文章來自孔較瘦微信公眾號,感謝授權。

編輯: 孫建波

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