2018 歐洲高血壓指南:特殊情況下的高血壓

2018-08-31 15:09 來源:魯原心論壇 作者:陳魯原
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北京時間 2018 年 8 月 25 日下午,在歐洲心臟病學年會上公布了 2018 歐洲 ESH/ESC 高血壓指南(2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension)的全文。新的指南共 98 頁,13 章,引用文獻 629 篇,簡直就是一本高血壓的百科全書。

除了今年 6 月在 2018 年 ESH 年會上公布的指南主要內容的要點之外,指南較為出彩的是第八章「特殊情況下的高血壓」,該章內容包括難治性高血壓、繼發性高血壓等,新增加了高血壓與瓣膜病和主動脈病變、高血壓與慢性阻塞性肺病、高血壓與心房顫動及其它心律失常、高血壓患者口服抗凝劑的應用、高血壓與性功能障礙、高血壓與抗癌治療、降糖藥物與血壓、高血壓與不同的種族等。這些新增加的章節不僅使人開眼界、長知識,也能夠大大地提高我們處理臨床相關問題的能力。

高血壓與慢性阻塞性肺病

高血壓是慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者最常見的合并癥,兩種疾病的并存約占成年人的 2.5%。高血壓和 COPD 患者的心血管風險均很高,而缺氧可能加劇這種風險。

治療 COPD 的抗膽堿能藥物和長效β2 腎上腺素受體激動劑可能對心血管系統有不利影響(增加心率和血壓);另一方面,合并 COPD 的患者需要選擇對肺功能無不良影響的的抗高血壓藥物。盡管有證據表明,在 COPD 中使用β-受體阻滯劑有心血管的保護作用,但仍是人們一直關注的問題。

β受體阻滯劑可能對 COPD 患者的基礎肺功能降低產生負面影響,降低這類患者急診時應用β受體激動劑的有效性以及從長效β受體激動劑治療中獲得的益處,使哮喘與 COPD 的鑒別更加困難。但是在可耐受的情況下,使用心臟β1-選擇性受體阻滯劑治療 COPD 患者在不同的情況下都是安全的,包括高血壓。

還應注意的是,治療 COPD 的藥物中,除了糖皮質激素和β2 腎上腺素受體激動劑引起的低鉀血癥之外,利尿劑可降低血漿鉀水平,使二氧化碳潴留惡化(包括低通氣患者的代謝性堿中毒相關的缺氧),增加血細胞容積,使支氣管粘液分泌減少。因此,一般來說,對于 COPD 的高血壓患者,不推薦廣泛使用利尿劑。

總之,對并存 COPD 的高血壓患者的管理,應該包括生活方式的改變,其中戒煙是必不可少的。CCBs,ARBS 或 ACEIs,或 CCB/RAS 阻斷劑的組合被推薦作為首選藥物。如果降壓反應差,或者取決于其他的并發癥,可以考慮噻嗪類利尿劑和β1 選擇性受體阻滯劑。

高血壓與心房顫動

高血壓患者易患心律失常,包括室性心律失常,但最常見的是心房顫動(AF),應視為高血壓心臟病的表現。甚至高正常血壓也與 AF 發病有關。AF 增加了卒中和心力衰竭的風險。AF 患者必須通過口服抗凝藥預防卒中,并監測相關風險和預防出血。

大多數 AF 患者表現出快的心室率,在這些患者中,推薦使用β受體阻斷劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑(如地爾硫卓和維拉帕米)作為抗高血壓藥。左室收縮功能降低的患者應避免使用非二氫吡啶類 CCBs,以免誘發心力衰竭。β受體阻斷劑可能需要與地高辛聯合使用以控制心室率。

在納入左心室肥厚(LVH)和/或高心血管風險的高血壓患者的隨機對照試驗(RCT)中,與β受體阻滯劑或 CCBs 相比,RAS 抑制劑已被證明可以減少新發生的 AF,這與 RAS 抑制劑能夠減少心衰患者的 AF 的作用相似。對于心力衰竭患者,β受體阻斷劑和鹽皮質激素拮抗劑(MRAS)也有預防 AF 的作用。來自英國的一個大約有 500 萬患者記錄的全科醫學數據庫的資料,間接地支持 RAS 抑制劑對發生 AF 的預防作用。與 CCB 相比,該數據庫的分析報告服用 ACE 抑制劑、ARB 和β受體阻斷劑的患者具有更低的 AF 發生的風險。因此,RAS 阻滯劑應被考慮為 AF 高危的高血壓患者(例如 LVH)抗高血壓治療策略的一部分,以防止發生 AF。但是 RAS 抑制劑并不能夠預防陣發性或持續性 AF 的復發。

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高血壓患者口服抗凝劑的應用

許多需要口服抗凝劑的患者 (如房顫) 會有高血壓的存在。然而,大多數新、老的抗凝治療的 RCTs,對高血壓患者口服抗凝劑的問題不夠重視。高血壓不是口服抗凝血劑的禁忌癥。當使用口服抗凝劑時,高血壓確實顯著增加了腦出血的風險,因此應該努力使接受口服抗凝劑的患者的血壓目標值<130/80 mmHg。關于高血壓和口服抗凝劑的詳細資料已于最近發表

抗凝藥應用于降低大多數高血壓患者的卒中風險,而高血壓是單獨的額外的發生卒中的危險因素。BP 控制是減少 AF 相關卒中和口服抗凝劑相關出血風險的重要措施。在獲得更多數據之前,服用口服抗凝劑的房顫患者的 SBP 應至少<140 mmHg,DBP 應至少<90 mmHg。口服抗凝藥物應謹慎用于血壓未能控制而明顯升高的患者 (SBP ≥ 180 mmhg 和/或 DBP ≥ 100 mmhg),并應緊急努力地降低血壓。

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高血壓與抗癌治療

在癌癥登記處,高血壓是最常見的并存的心血管疾病,超過三分之一的患者血壓升高。這可能是由于癌癥發生的常見年齡段,也是高血壓發病率很高的年齡段。

然而有的癌癥患者的血壓升高,是由于兩組廣泛使用的具有升壓作用的抗癌藥物所導致,它們分別是:血管內皮生長因子信號傳導通路(貝伐單抗,索拉非尼,舒尼替尼,帕佐帕尼);蛋白酶體抑制劑(CARFIZOMIB)。前一組藥物抑制動脈壁一氧化氮的生成,后一組藥物則降低乙酰膽堿的血管舒張反應,有利于血管收縮和血管痙攣。

據報道,使用上述各種抗癌藥物治療的患者,血壓升高的比例不一,但總體上低于 30%。這種血壓的升高經常發生在開始抗癌治療的頭幾個月內,這種時間上的關聯性為抗癌藥物的病理生理作用提供了證據。

因此,在第一個治療周期的最初階段,應該每周測量診室血壓,之后至少每 2-3 周測量一次。如果第一個治療周期結束并且 BP 值趨于穩定,可以在常規臨床評估時測量 BP,也可以通過家庭血壓測量進行評估。對于已經診斷的高血壓(>140/90 mmHg)或顯示 DBP 升高>20 mmHg 的患者,應啟動或優化抗高血壓治療。

RAS 抑制劑和 CCB 可以作為首選藥物,經常需要聯合使用 RAS 抑制劑和 CCBs。CCBs 只能選擇二氫吡啶型,因為地爾硫卓和維拉帕米能夠阻斷 CYP3A4 同工酶,而 CYP3A4 同工酶參與索拉非尼的代謝途徑,從而提高藥物的水平并且導致潛在的毒性。

盡管抗癌治療具有明顯的優先性,但在多種藥物治療的情況下,當血壓值過高、出現嚴重高血壓引起的癥狀,或需要立即處理 CV 事件時,可考慮暫時停止抗癌藥物治療。

高血壓與性功能障礙

性功能障礙可能對男女的生活質量都有重要的負面影響。與正常高血壓人群相比,高血壓患者的性功能障礙的患病率更高,這或許是高血壓治療的依從性低或停藥的重要原因。一項對前瞻性隊列研究的大型薈萃分析所提供的證據有力地表明,男性勃起功能障礙(即陰莖勃起不足)是心血管事件和死亡率的重要獨立危險因素,這意味著它可以被視為血管損傷的早期標志。

使用噻嗪類利尿劑、β-受體阻斷劑或中樞作用藥物 (如氯尼定) 可能引發或加重性功能障礙,而 ACE 抑制劑、ARBs、CCBs 或兼有血管舒張作用的β受體阻斷劑可能具有中性甚至有益的作用。

磷酸二酯酶-5 抑制劑對改善高血壓患者的勃起功能障礙有效,但只有在沒有使用硝酸鹽的情況下才能服用;但是對于接受多種降壓藥治療的患者,該藥似乎也是安全的,不過如果其中有α受體阻滯劑,磷酸二酯酶-5 抑制劑的使用要謹慎一些。然而,對于有高心血管風險或血壓不能控制的重度高血壓患者,將性活動推遲到病情穩定之后再開始治療勃起功能障礙是明智的。

對于高血壓以及降壓治療對女性性功能障礙的影響的研究是有限的,這種情況并不像男性那么明顯。從最近的 SPRINT 試驗中針對中老年高血壓婦女進行的橫斷面分析來看,無論是血壓值還是降壓藥都與性功能障礙無關。建議在診斷和隨訪時收集所有高血壓患者的性功能障礙的信息,特別要注意那些不愿意接受或堅持降壓藥物治療的患者。

在報告性功能障礙的男性患者中,β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑更有可能與此相關,除非患者的臨床情況必需使用,否則應避免使用或給予更換。

編輯: 張宇萱

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