擔心 ACEI 不耐受?直接「首選」ARB 類行不行

2018-03-14 16:30 來源:丁香園 作者:周大亮
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最近一段時間查房,發現很多高血壓患者都「首選」ARB 類藥物來控制血壓,詢問主管醫生原因,理由是:

「一些患者服用 ACEI 類藥物出現干咳癥狀,最終不得已都換成了 ARB 類藥物。很多研究發現,ABR 類藥物療效及獲益與 ACEI 類相似,指南上也推薦,當 ACEI 類藥物不能耐受后可以換成 ARB 類藥物,所以不如直接應用 ARB 類藥物更省事一些。」

事實真的是這樣嗎?就這個話題今天就和大家聊一聊這兩種藥物。

首先,需要強調的是指南推薦在 55 歲以上的高血壓患者當 ACEI 類藥物不能耐受的情況下,可以應用 ARB 類藥物代替。指南的意思是不得己而為之,并不是隨便將 ACEI 替換為 ARB 類藥物的證據。

其次,美國心臟病協會(AHA)以及美國心臟學會(ACC)公布的高血壓指南中強調 ACEI 類藥物推薦用于伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎病、腦卒中等高血壓患者中,而 ARB 類藥物未被推薦。

因此個人觀點,對于高血壓治療,ARB 類藥物目前無法代替 ACEI 類藥物的地位。其原因如下:

1. ACEI 及 ARB 類藥物在降低心血管疾病風險及死亡方面的差異

對于高血壓的治療來講,并不是單純降高血壓的數值那么簡單,重要的是預防心腦血管疾病的發生以及降低死亡率。

從 ARB 類藥物上市以來,曾有一段時間臨床醫生認為 ARB 類藥物不劣于 ACEI 類藥物,然而大量的薈萃分析結果得到了不同的聲音。2005 年在歐洲高血壓學會上公布的薈萃分析表明,ACEI 類藥物可使心肌梗死及心血管死亡風險降低 9%,而 ARB 類藥物不但沒有相同作用,反而使心肌梗死發生率上升 8%。另一項薈萃分析納入了 108212 例非心衰患者,研究表明,與安慰劑相比,ACEI 可使患者全因死亡風險降低 8.3%(P = 0.008),而 ARB 則沒有此作用(P = 0.866)(JACC 2013,61:131)。

2. ACEI 與 ARB 的療效差異

至今為止,只有一個臨床試驗做了 ARB 與 ACEI 類藥物頭對頭的比較,那就是 ONTARGET 研究(用的是替米沙坦 VS 雷米普利),研究者在結論中認為 ACEI 和 ARB 在各方面的療效是「等同」的 [相對風險(RR)1.01,95%CI 0.94~1.09]。

然而,美國食品與藥品監督管理局(FDA)在討論中認為 ONTARGET 研究,統計學結果 「非劣效分析」設計不夠嚴謹,FDA 按照標準統計方法計算出界值是 1.08,而 ONTARGET 研究使用的是 1.13,差別是研究者選取 HOPE 研究中雷米普利獲益的 40 分位值做的基準,所以打了「折扣」,若以 1.08 為界值分析,主要終點為陰性。

基于上述事實,所有評審專家不認同替米沙坦不劣于雷米普利。

3. 兩種藥物的可能作用機制

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我們大家都知道 ACEI 類藥物是血管緊張素轉換酶的抑制劑,一方面可以阻止血管緊張素 II(AngII)的生成,另外可以抑制緩激肽的降解。所以抑制 RAAS 系統的同時,還發揮緩激肽系統的效應,也就是可以抗血小板聚集、促進纖溶等。

而 ARB 類藥物,主要是抑制 AT1 受體發揮抑制 RAAS 系統活性作用,同時有學者認為抑制 AT1 后可以激活 AT2 發揮保護心血管作用。但近期研究顯示 AT2 的激活對心血管系統并不完全是有益的,有研究顯示 AT2 激活與冠狀動脈斑塊破裂相關,這也可能是 ARB 類藥物導致心肌梗死發病率增加的原因之一吧。

總之,筆者認為一定是萬不得已的情況下,也就是 ACEI 類藥物副作用無法耐受或有禁忌癥情況下,可以替換 ARB 類藥物來繼續治療,但在冠心病合并高血壓患者中應權衡利弊,謹慎應用。

參考文獻:

1.Verdecchia P, Dagenais G, Healey J, Gao P, Dans AL, Chazova I, Binbrek AS, Iacobellis G, Ferreira R, Holwerda N, Karatzas N, Keltai M, Mancia G, Sleight P, Teo K, Yusuf S;?Ongoing?TelmisartanAlone?andin?Combination?With?Ramipril?Global?Endpoint?TrialTelmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease Investigators.J Hypertens. 2012 May;30(5):1004-14.

2. Radin DP, Krebs A, Maqsudlu A, Patel P. Our?ACE?in the HOLE: Justifying the Use of?Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors?as Adjuvants to Standard Chemotherapy.

作者簡介:周大亮, 醫學博士,黑龍江省領軍人才梯隊后備帶頭人,哈爾濱市第一醫院心內一科副主任,內科教研室秘書。主要學術兼職: 中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會青年委員;中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會黑龍江哈爾濱聯盟副主任委員;中國醫促會黑龍江心臟重癥委員會委員;黑龍江康復醫學會心肺康復委員會委員;哈爾濱市循環內科質控中心秘書。主持或參與國家十五、十二五攻關課題 2 項、省市科研課題 6 項,獲哈爾濱市科技進步獎 1 項,黑龍江省市新技術應用獎 6 項,發表 SCI、國家級核心期刊文章 20 余篇。

編輯: 任楊源

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