真假美猴王:一圖搞定真性、假性室壁瘤鑒別

2018-02-02 14:07 來源:丁香園 作者:?孔令秋
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從一則觸目驚心的病例說起。

患者, 男性,65 歲,因「胸悶、胸痛 1 周,加重 5 h」住我院心內科。1 周前患者無明顯誘因突發胸前區壓榨樣疼痛,持續時間約 20 min,服用硝酸甘油后自行緩解。近 1 周來患者上訴癥狀反復發作,活動耐量明顯下降。入院前 5 h 再發胸痛,疼痛癥狀較前明顯加重,難以忍受,伴呼吸困難,四肢發冷、心悸、心慌。患者多次含服硝酸甘油無效,遂至我院就診。患者既往無高血壓、糖尿病等慢性病史,無吸煙、飲酒等不良生活嗜好。體格檢查:T 36.7℃,R25 次/分,BP 88/44 mmHg(1 mmHg = 0.133kpa),HR102 次/分, 二尖瓣聽診區可聞及 3/6 級收縮期吹風樣雜音。入院心電圖提示:II、III、aVF 導聯 ST 段弓背向上抬高伴 QRS 終末切跡。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶,肌紅蛋白,肌鈣蛋白,診斷考慮為急性下壁心肌梗死。

患者急診 PCI 前常規行超聲心動圖檢查,結果示左心室下壁緊鄰二尖瓣后瓣區域回聲中斷約 2.4 cm;心室腔與通過破口與心包內一大小約 14.4 cm×8.7 cm×9.3 cm 的瘤樣結構相通,瘤壁菲薄,其內可見明顯自發顯影及附壁血栓形成。彩色多普勒見二尖瓣中量反流血流,破口處血流雙向交通;三維超聲提示左心室下壁破口呈類圓形。左心室射血分數 33%。超聲診斷:急性心肌梗死合并巨大假性室壁瘤、瘤體內附壁血栓形成。冠狀動脈造影示:前降支近中段可見約 50%~60% 局限性狹窄,對角支開口可見 70% 局限性狹窄,回旋支中遠段完全閉塞。建議患者行外科搭橋+假性室壁瘤修補術。患方表示拒絕,予以華法林抗凝、氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀調脂,比索洛爾控制心率等治療;患者出院后失訪。

室壁瘤0.jpg
注:圖 A-B 示左心室下壁破裂,巨大假性動脈瘤形成,瘤體內大量附壁血栓(星號);圖 C 為彩色 M 型超聲,提示瘤體及左心室血流通過破口雙向交通(藍色為左心室向瘤體的血流,紅色為瘤體向左心室的血流);圖 D 示二尖瓣中量反流;圖 E 為超聲所測二尖瓣反流速度 2.7m/s;圖 F 三維超聲顯示左心室側巨大破口

圖 1 患者超聲心動圖檢查結果

真性、假性室壁瘤的鑒別診斷

冠心病患者大面積心肌梗死后梗死區域出現室壁擴張、變薄、心肌全層壞死,壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代,病變區薄層的心室壁向外膨出,心臟收縮時喪失活動能力或呈現反常運動,形成室壁瘤。實際上,這種定義是針對的真性室壁瘤,而本例患者其實是一例典型之極的假性室壁瘤。

按病理解剖,室壁瘤可分為真性室壁瘤及假性室壁瘤。很多臨床醫生搞不清二者區別。實際上,真性室壁瘤指的是急性心肌梗死時,梗死心肌組織壞死、室壁變薄、收縮力喪失,心肌在愈合過程中被結締組織替代的一種機械并發癥。室壁瘤區域為薄弱的瘢痕區,心臟收縮時此區呈反向運動,膨出呈袋狀、囊狀或不規則狀,腔內無肌小梁,與周圍正常心肌組織界限清楚。在心臟收縮與舒張期均見膨出,則稱解剖性真性室壁瘤;如梗死區心肌不是完全性壞死,愈合過程中僅局限性纖維化,與周圍正常心肌組織界限不清,腔內可見肌小梁結構,這種膨出只在收縮期出現,則稱功能性真性室壁瘤。

假性室壁瘤與真性室壁瘤的本質區別是心臟已破裂。只不過,室壁破裂以后,血液由破口處流入心包,由于附近心包粘連、血流無法擴散而形成的包裹性血腫。破口周圍由血栓堵塞或粘連,瘤壁由心包膜組成,常常發生在心肌梗死數小時至一周內,以左心室下、后壁多見。大多數病人常常因急性心包填塞而死亡,約占心肌梗死機械并發癥的 0.1%。

真假室壁瘤的鑒別診斷可參考下方表格:

室壁瘤3.jpg
室壁瘤2.jpg
室壁瘤1.jpg

編輯: 任楊源

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