什么?一度房室傳導阻滯也需要植入起搏器?

2017-08-22 21:04 來源:丁香園 作者:何金山
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普通起搏器主要用于各種類型的心動過緩的治療,在病態竇房結綜合征、二度 ‖?型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯和三度房室傳導阻滯中應用廣泛。一度房室傳導阻滯指房室傳導延遲,PR 間期固定延長 >200 ms。一度房室傳導阻滯患者常無癥狀,多數是在體檢時行心電圖檢查發現,通常也無需特別治療。但是,你知道嗎?有時候一度房室傳導阻滯也可以很嚴重,甚至需要植入起搏器!

我們來看一下下面這個病例:

患者為 40 歲男性,因「間斷活動后氣短 1 余年,加重 1 月」就診。患者 1 年前開始出現活動后氣短癥狀,確診為「擴張型心肌病」,予替米沙坦、地高辛、美托洛爾及氫氯噻嗪等藥物治療后癥狀明顯好轉,定期復查心電圖大致正常,超聲心動圖提示左室舒張末期內徑 58mm,射血分數 41% 。1 月前患者活動后氣短加重,平地步行 600m、登樓梯 2 層即出現明顯氣短癥狀,復查心電圖提示一度房室傳導阻滯,其余大致同前(圖 1),超聲心動提示左室舒張末期內徑 60mm,射血分數 35%。

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圖 1 ?患者心電圖提示 PR 間期明顯延長,P 波重疊在 T 波之上,PR 間期達 460ms。

1. 患者活動后氣短加重是否和一度房室傳導阻滯相關?

從病史發展過程來看,患者確診擴張型心肌病 1 年左右,長期藥物治療效果較好,射血分數維持在 40% 左右。本次突然出現了活動耐量減低,復查超聲心動圖提示射血分數下降,需首先評估有無新發誘因,如感染、新發房顫等。仔細評估該患者,感染、房顫均無提示證據,而心電圖發現了明顯的一度房室傳導阻滯,考慮一度房室傳導阻滯導致本次活動耐量減低及氣短的可能性大。

2. 一度房室傳導阻滯如何導致了射血分數降低?

一度房室傳導阻滯時,PR 間期延長,延長明顯者 P 波甚至可重疊至 T 波之上。心電圖上的 P 波代表心房的電活動,其后 50ms 左右出現心房的機械收縮,此時心室尚處于快速充盈期,E 峰尚未結束,心房收縮產生的 A 峰和 E 峰重疊,A 峰作用喪失,心房收縮無效,導致左室充盈障礙。

正常情況下心房收縮時可貢獻左室舒張末容量的 20% 左右,對于左室收縮功能正常的人來說,這 20% 影響不大,而對于左室收縮功能減低,EF 值已經降低的患者來說,卻可能引起嚴重癥狀(圖 2A)。PR 間期明顯延長后,還有另外一個問題,就是長時間的心室充盈導致心室舒張末期壓力逐漸升高,卻沒有適時地發生心室收縮,可出現左心室內血液舒張末期反流至左心房,導致左房壓力升高,從而出現氣短、呼吸可能等類似「舒張性心衰」的癥狀(圖 3),而部分血液反流至左房,也可導致前向血流的減少,射血分數的降低。

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圖2A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2B
圖 2 ?超聲記錄跨二尖瓣血流情況,圖 2A 為起搏器植入前,圖 2B 為起搏器植入后。圖 2A 可見嚴重一度房室傳導阻滯時,E、A 峰重疊,心房收縮作用喪失。圖 B 可見起搏器植入后,E、A 峰分離,心房收縮作用恢復。

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圖 3:心室長時間處于舒張期,未能適時收縮,導致左室舒張期壓力增高,出現舒張期血流反流至左心房(箭頭所示)

3. 如何進一步治療?

上面的分析已經看出,導致患者活動耐量減低、氣短癥狀,以及 EF 值降低的主要原因就是明顯延長的 PR 間期,想辦法將異常延長的 PR 間期恢復正常就是下一步治療的方向,植入起搏器是有效的方法之一。

該患者植入雙腔起搏器后(圖 4),活動后氣短緩解,活動耐量恢復至從前水平,同時從超聲心動上可見 E 峰、A 峰分離(圖 2B),心房收縮做功恢復正常,可以為左室供給更多血液;流經主動脈的血流量增多,EF 值升高(圖 5)。植入起搏器后癥狀和心功能的改善,也再次印證了我們一度房室傳導阻滯導致患者活動后氣短加重、心功能惡化的想法。

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圖 4:起搏器植入術后心電圖,QRS 波前可見尖銳的起搏「丁」字信號,V1-V6 呈現類 LBBB 形態,提示右室起搏

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圖5A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖5B
圖 5 ?A 和 B 為起搏器植入前、后跨主動脈血流對比,可見起搏器植入后,跨主動脈血流明顯增多(箭頭所示),EF 值自然升高

4. 一度房室傳導阻滯的發生提示了什么?是否需要 ICD 或 CRT 的治療?

患者存在心臟基礎疾病——擴張型心肌病。擴張型心肌病不但可導致心肌收縮力減低,也可出現傳導系統的異常,本次出現了一度房室傳導阻滯,很可能是本身病變進展的結果,后續可能會新發其他傳導阻滯及出現心臟收縮功能進一步減低。

當前患者經藥物和起搏器治療可維持 EF 值在 35% 以上,患者既往無室速、室顫等惡性心律失常病史,暫無 ICD 植入指證,但需定期復查 Holter 及超聲心動圖,觀察有無合并惡性心律失常及左室射血分數變化。

患者當前植入的是普通起搏器,在右室起搏,既往研究發現長期大量右室起搏可能導致心功能的降低,針對本患者,存在擴張性心肌病的基礎,心功能已經輕度降低,后續可能新發完全性左束支傳導阻滯等新的心律失常,似乎 CRT 更為合適,但患者當前心功能經最佳治療可達到 NYHA I 級,EF 值在 40% 以上,CRT 應用尚存在爭議,但后續密切隨訪卻是必需的。

5. 小結

臨床中,不但要想到二度‖型房室傳導阻滯、三度房室傳導阻滯等需要起搏器治療,如明顯的一度房室傳導阻滯(PR>300ms),伴與之相關的氣短、活動耐量減低等癥狀,也需要考慮起搏器的治療!

參考文獻

1. Barold SS, Ilercil A, Leonelli F, et al. First-degree atrioventricular block. Clinical manifestations, indications for pacing, pacemaker management & consequences during cardiac resynchronization. J Interv Card Electrophysiol 2006;17:139-52.

2. Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, et al. Long-term outcomes in indviduals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009;301:2571-7.

3. Tedrow, U. B., Kramer, D. B., Stevenson, L. W., Stevenson, W. G., Baughman, K. L., Epstein, L. M., et al. (2006). Relation of right ventricular peak systolic pressure to major adverse events in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. American Journal of Cardiology, 97, 1737-1740.

編輯: 孫紫煙

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