一站式 Hybrid 運用于冠心病合并心瓣膜病一例

2019-07-09 09:45 來源:丁香園 作者:
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病例特點

1. 病人信息

患者男性,71 歲,因嚴重的活動耐量下降入院

2. 既往史

4 年前曾因左側肺癌行左全肺切除

3. 影像學檢查

(1)肺功能:FEV1 2.02L,(53% 預期值),FVC 1.51L(54% 預期值)

(2)經胸超聲:二尖瓣后葉脫垂伴重度關閉不全,三尖瓣重度反流,EF 尚可

(3)冠脈造影:前降支 75% 狹窄,回旋支 80% 狹窄

(4)胸部增強 CT 提示心臟極度左偏,對冠狀動脈進行重建后發現前降支和回旋支位置由于心臟左偏后距離胸骨非常遠(圖1A、1B)

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圖 1

4. 診斷

(1)心臟瓣膜病 二尖瓣脫垂伴重度關閉不全,三尖瓣重度反流

(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(3)左肺癌術后

5. 一站式 Hybrid 手術治療

二尖瓣成形+三尖瓣成形+經皮冠狀動脈支架植入術(PCI)

(1)先給予患者再血管化治療。分別于前降支和回旋支狹窄處各置入一枚藥物洗脫支架。復查明確再血管化效果滿意。

(2)后于胸骨正中切口給予患者二尖瓣成形+三尖瓣成型術。二尖瓣后葉 P2 區脫垂,予楔形切除脫垂冗余瓣葉,置入二尖瓣成形環。三尖瓣返流為功能性,直接置入三尖瓣成形環。

6. 術后復查

前降支及回旋支支架置入后管腔通暢(圖1C、1D)

7. 病例討論

運用一站式 Hybrid 的手術模式解決,通過充分發揮外科和內科的優勢,為復雜病例的患者提供更加精準化的手術方式。

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一站式 Hybrid 手術室

(1)為什么此病例最適合雜交手術?

該病例中患者是一位接受過左全肺切除的患者,術后由于右側肺的代償而將心臟推向了左側。根據術前的 CT 可以發現,由于前降支和回旋支的位置距離胸骨非常遠,若想通過胸骨正中切口同期完成瓣膜修復和冠脈搭橋手術,Off-Pump 搭橋是幾乎不可能完成的。而即使是 On-Pump 心臟容量放空的情況下進行搭橋手術難度也非常大,即便能夠順利完成冠脈搭橋手術,主動脈阻斷時間也非常長,手術效果不確切。

針對此病例,冠脈支架植入可能是一種比較理想的選擇。首先,PCI 術對心臟位置要求相對較低;其次,對于一名需要行全肺切除的肺癌患者,其腫瘤分期就不會很理想,其遠期預后較差,再考慮患者是一名 71 歲的高齡男性,冠脈搭橋相對于 PCI 術的優勢就不那么明顯了。

綜上,跨科室地同期行瓣膜手術和 PCI 的雜交手術,是此病例最佳的治療方式。

(2)對于此病例中的瓣膜病變,可否通過介入手術完成?

此病例中患者同時患有重度的二尖瓣脫垂和三尖瓣返流,針對二尖瓣的介入手術有兩種,一種是 TMVI(經導管二尖瓣植入術),另一種是 MitraClip。

首先,TMVI 尚處于早期的臨床試驗階段,由于二尖瓣瓣環較軟,瓣下結構復雜,輸送路徑較遠,支架瓣膜植入后易發生左室流出道梗阻等特點,其技術難度遠遠大于 TAVI(經導管主動脈瓣植入術)。目前有零星關于 TMVI 手術成功的報道,但其遠期效果如何還有待進一步的大規模臨床研究。

另一種介入手術是 MitraClip,其原理是采用介入的方法,用一個小夾子將二尖瓣的前后瓣葉夾住,從而使二尖瓣的反流量大大減小,但是同時也會造成二尖瓣狹窄。

此病例不適合做 MitraClip 的理由有二:1. 患者術前 EF 尚可(雖然二尖瓣重度關閉不全的患者 EF 偏高,存在一定的假象),尚能耐受心臟停跳的二尖瓣成形術。而且二尖瓣后葉 P2 區脫垂是所有二尖瓣成形中最簡單、修復成功率最高的脫垂部位,修復后二尖瓣可恢復生理結構,手術效果確切,遠期預后好。2. 患者同時存在三尖瓣的重度反流,雖然該反流屬于功能性反流,但據文獻報道,不予處理的三尖瓣重度功能性反流 5 年生存率<50%,因此如果采用 MitraClip 的話,無法同時對三尖瓣病變進行治療。

綜上,對于此病例中的瓣膜病變,更適合進行二尖瓣成形術+三尖瓣成形術。

(3)為何不先行 PCI, 后行瓣膜成形術?

既然此病例中的瓣膜病變適合瓣膜成形術,那么,如果先行 PCI,后行瓣膜成形術,是否可以?

答案是否定的。

由于 PCI 術后需要口服抗血小板藥物,增加出血風險,在后期行瓣膜成形術時術中及術后出血會較多,整體風險較大;如果先行瓣膜成形術后行 PCI,那么根據此患者的病情,其極有可能在瓣膜成形術中出現冠心病相關意外,增加了死亡風險,同樣不利。

(4)一個理想的雜交手術室是怎樣的?

從上面的病例分析可以看出,對于這種復雜病例,一站式雜交手術室是最佳解決方案。然而,雜交手術室的設計要求非常之高,由于其特殊性,傳統的心內科介入手術室或心臟外科手術室均無法滿足該手術室對于硬件的要求。如心臟外科手術室無鉛墻以屏蔽射線,空氣交換率偏低;心內科介入手術室流明偏低,亮度不足,電源接口較少。

即便對于雜交手術室本身來說,在聯合手術的過程中,手術團隊在擁擠的環境中頻繁穿行于各種設備之間,怎樣保持高效率的工作也成為問題——落地式機架因其基座的緣故占用大量手術室地面空間,增加了手術室內的擁擠;而傳統懸吊式機架必須對層流做特殊處理以達到潔凈度的要求。如何才可以滿足地面空間釋放又不影響層流?

Philips 的 FlexMove 或許能提供一種解決之道。這種 Allura Xper 系列血管造影系統的全新方案, 可以使 DSA 機臂橫向及縱向移動,不需平移手術臺就能對患者進行影像檢查,避免設備連線和輸液管路纏繞,從而釋放出更多操作空間,讓醫生和手術室人員以最佳的手術站位進行工作,并且順利地接觸到患者身體。同時,FlexMove 的天花板導軌圍繞層流(LAF)系統安裝,當不需要時,可以把 Allura Xper 系統完全移出層流凈化區域,因此,在釋放地面空間的同時也降低了對于層流的影響。

作為一種新型的診療模式,「以人為本」是聯合手術室系統所要實現的目標,讓醫生從復雜的建造流程中解脫出來,更加專注于醫療本身; 同時,聯合手術室集合了多種影像學設備,外科醫師使用常規或改良的介入器械進行治療,在治療中利用影像學技術來指導外科的手術操作并對手術療效進行即時評價。在可以同時進行影像學檢查和常規外科手術的手術室里完成手術,無需在影像科室和手術室之間多次轉移患者,從而避免患者的多次麻醉和轉運可能帶來的風險,提高了微創治療的安全性和效率。

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編輯: 賈小玉

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